Nackenschmerz - Fragebogen

RehaZentrum Bremen
Nackenschmerz - Fragebogen

Nackenschmerz - Fragebogen

Nackenschmerz – Fragebogen zur Einschätzung der Beeinträchtigung bei Betreuung von Patienten mit (chronischen) Nackenschmerzen

Neck Pain Disability Index Questionnaire

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus. Er soll uns darüber informieren, wie Ihre Nacken- oder Arm-probleme Ihre Fähigkeit beeinflussen, den Alltag zu bewältigen. Wir bitten Sie, jeden Abschnitt zu beantworten. Kreuzen Sie in jedem Abschnitt nur die Aussage an, die Sie heute am besten beschreibt.

Fallnummer

Name

Geburtsdatum

A. Schmerzstärke

Ich habe momentan keine Schmerzen Die Schmerzen sind momentan sehr schwach Die Schmerzen sind momentan mäßig Die Schmerzen sind momentan ziemlich stark Die Schmerzen sind momentan sehr stark Die Schmerzen sind momentan so schlimm wie nur vorstellbar

B. Körperpflege (Waschen, Anziehen, etc.)

Ich kann meine Körperpflege normal durchführen, ohne dass die Schmerzen dadurch stärker werden Ich kann meine Körperpflege normal durchführen, aber es ist schmerzhaft Meine Körperpflege durchzuführen ist schmerzhaft, und ich bin langsam und vorsichtig Ich brauche bei der Körperpflege etwas Hilfe, bewältige das meiste aber selbst Ich brauche täglich Hilfe bei den meisten Aspekten der Körperpflege Ich kann mich nicht selbst anziehen, wasche mich mit Mühe und bleibe im Bett

C. Heben

Ich kann schwere Gegenstände heben, ohne dass Schmerzen dadurch stärker werden Ich kann schwere Gegenstände heben, aber die Schmerzen werden dadurch stärker Schmerzen hindern mich daran, schwere Gegenstände vom Boden zu heben, aber es geht, wenn sie geeignet stehen (z.B. auf dem Tisch) Schmerzen hindern mich daran, schwere Gegenstände zu heben, aber ich kann leichte bis mittelschwere Gegenstände heben, wenn sie geeignet stehen Ich kann nur sehr leichte Gegenstände heben Ich kann überhaupt nichts heben oder tragen Ich kann überhaupt nichts heben oder tragen

D. Gehen

Schmerzen hindern mich nicht daran, so weit zu gehen, wie ich möchte Schmerzen hindern mich daran, mehr als 1-2 km zu gehen Schmerzen hindern mich daran, mehr als 0,5 km zu gehen Schmerzen hindern mich daran, mehr als 100 m zu gehen Ich kann nur mit einem Stock oder Krücken gehen Ich bin die meiste Zeit im Bett und muss mich zur Toilette schleppen

E. Sitzen

Ich kann auf jedem Stuhl solange sitzen, wie ich möchte Ich kann auf meinem Lieblingsstuhl solange sitzen, wie ich möchte Schmerzen hindern mich daran, länger als 1 Stunde zu sitzen Schmerzen hindern mich daran, länger als eine halbe Stunde zu sitzen Schmerzen hindern mich daran, länger als 10 Minuten zu sitzen Schmerzen hindern mich daran, überhaupt am Sitzen Schmerzen hindern mich daran, überhaupt am Sitzen

F. Stehen

Ich kann so lange stehen, wie ich möchte, ohne dass die Schmerzen dadurch stärker werden Ich kann so lange stehen, wie ich möchte, aber die Schmerzen werden dadurch stärker Die Schmerzen hindern mich daran, länger als 1 Stunde zu stehen Die Schmerzen hindern mich daran, länger als eine halbe Stunde zu stehen Die Schmerzen hindern mich daran, länger als 10 Minuten zu stehen Schmerzen hindern mich daran, überhaupt zu stehen

G. Schlafen

Mein Schlaf ist nie durch Schmerzen gestört Mein Schlaf ist gelegentlich durch Schmerzen gestört Ich schlafe aufgrund von Schmerzen weniger als 6 Stunden Ich schlafe aufgrund von Schmerzen weniger als 4 Stunden Ich schlafe aufgrund von Schmerzen weniger als 2 Stunden Schmerzen hindern mich überhaupt zu schlafen

H. Sexualität

Mein Sexualleben ist normal, und die Schmerzen werden dadurch nicht stärker Mein Sexualleben ist normal, aber die Schmerzen werden dadurch stärker Mein Sexualleben ist nahezu normal, aber sehr schmerzhaft Mein Sexualleben ist durch Schmerzen starkeingeschränkt Ich habe aufgrund von Schmerzen fast kein Sexualleben Schmerzen verhindern jegliches Sexualleben

I. Soziale Kontakte, Teilhabe am sozialen Leben

Mein Sozialleben ist normal, und die Schmerzen werden dadurch nicht stärker Mein Sozialleben ist normal, aber verstärkt die Schmerzen Schmerzen haben keinen wesentlichen Einfluss auf mein Sozialleben, außer dass sie meine eher aktiven Interessen, z.B. Sport, einschränken Schmerzen schränken mein Sozialleben ein, und ich gehe nicht mehr häufig aus Schmerzen schränken mein Sozialleben auf mein Zuhause ein Ich habe aufgrund von Schmerzen kein Sozialleben

J. Reisen

Ich kann überall reisen, und die Schmerzen werden dadurch nicht stärker Ich kann überall reisen, aber die Schmerzen werden dadurch stärker Trotz starker Schmerzen kann ich länger als 2 Stunden unterwegs sein Ich kann aufgrund von Schmerzen höchstens 1 Stunde unterwegs sein Ich kann aufgrund von Schmerzen nur kurze notwendige Fahrten unter 30 Minuten machen Schmerzen hindern mich daran. Fahrten zu machen, außer zur medizinischen Behandlung

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