So erreichen Sie uns: 0421 806063

Leistungen
Unternehmen
Karriere
Aktuelles
- 25 Jahre - Jubiläumssymposium
- Neuigkeiten

Krankheitsbild und Sozialanamnese

RehaZentrum Bremen
Krankheitsbild und Sozialanamnese

Krankheitsbild und Sozialanamnese

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus. Die Angaben sind grundsätzlich freiwillig, jedoch erforderlich um den Vorgaben der Kostenträger gerecht zu werden und eine angemessene medizinische Versorgung zu gewährleisten. Die Daten werden natürlich streng vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht.
Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

Fallnummer:

Versicherungsnummer:

Name des Kostenträgers:

Name, Vorname

Geboren am:

Fragebogen zum Krankheitsbild

Im Notfall zu benachrichtigen:

Ehepartner Lebengefährte/in Eltern Sonstige

Name:

Adresse:

Telefonnummer:

Email:

Eigene Angaben

Versichert bei (Krankenkasse):

Wer hat die Rehabilitation veranlasst?

Hausarzt Facharzt Krankenhaus med. Dienst der Krankenkassen Rentenversicherung Berufsgenossenschaft Unfallversicherung Betriebsarzt Eigener Wert

Die Rehabilitation wurde auf meine Eigeninitiative hin eingeletet:

ja nein

Krankheiten in der Familie

Sind in Ihrer Familie (z.B. bei Ihren Eltern oder Geschwistern) schwere Erkrankungen bekannt (z.B. Krebs, Herzfehler/Herzinfarkt, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit (Diabetes), Arthrose, Knochenerkrankungen, Rheuma, etc.)?

nein ja, folgende

Aktuelle eigene Krankheiten oder Vorerkrankungen

Leiden Sie zurzeit an bestimmten Erkrankungen (z.B. Bluthochdruck, -Herz, -Kreislauf, -Stoffwechsel, -Magen/Darm etc.?)

nein ja, folgende

Sind bei Ihnen Operationen durchgeführt worden oder haben Sie Unfälle oder Verletzungen erlitten?

nein ja, folgende

Handelte es sich bei o.g. Angaben um einen Arbeitsunfall / Arbeitsunfälle?

nein ja, bei folgenden

Haben Sie Allergien?

nein ja, folgende

Haben Sie bereits eine Rehabilitations- oder Kurmaßnahme durchgeführt?

nein ja

im Jahr

wegen

Ihre behandelnden Ärzte (bitte Namen und Anschrift angeben)

Hausarzt:

Orthopäde:

Chirurg/Neurochirurg:

Internist/Kardiologe:

Andere (z.B. Betriebsarzt):

Vegetative Funktionen

Appetit:

normal vermindert gesteigert

Durst:

normal vermindert gesteigert

Trinkmenge (Liter/Tag):

Speiseunverträglichkeiten:

nein ja, folgende

Gewichtsverhalten im letzten Jahr:

konstant Abnahme Zunahme

Gewichtsänderung in kg angeben:

Stuhlgang:

normal eher Durchfall eher Verstopung

Abfühmittel?

ja nein

Wasserlassen:

normal gehäuft selten

Nächtliches Wasserlassen:

nein ja

ca.

Mal

Husten:

nein ja

Auswurf:

nein ja

Schlaf:

ungestört Ein,- Durchschlafstörungen, weil:

Schwitzen:

nein ja

Nachtschweiß:

nein ja

Risikofaktoren

Ernährnung:

Nehmen Sie regelmäßige Mahlzeiten ein?

nein ja

Führen Sie zurzeit eine Diät durch? Welche?

Rauchen Sie?:

nein ja

seit:

Anzahl (Zigaretten / Tag)

Trinken Sie Alkohol?:

nie selten gelegentlich regelmäßig

Was und wie viel?:

Bewegungsaktivitäten / Sport:

nein ja, folgende

mangelnde Erholung / Stressbelastung?:

nein ja, Beschreibung:

Jetzige Beschwerden

Schildern Sie bitte Ihre gegenwärtigen (zur Zeit im Vordergrund stehenden) Beschwerden

(z.B.: seit wann? wo genau? welcher Art? bei welchen Tätigkeiten?)

Bisherige Untersuchungen und Behandlungen

Welche Untersuchungen und Behandlungen wurden bisher durchgeführt?

(Achtung: Nicht nur bezogen auf Ihre aktuelle Erkrankung!)

a.) Untersuchungen: (z.B. Röntgen, CT, MRT, ...)

b.) Behandlungen: (z.B. Krankengymnastik, Psychotherapie, ...)

c.) Krankenhausaufenthalte:

im Jahr

wegen

Abteilung (Innere / Chirurgie)

im Jahr

wegen

Abteilung (Innere / Chirurgie)

im Jahr

wegen

Abteilung (Innere / Chirurgie)

im Jahr

wegen

Abteilung (Innere / Chirurgie)

Sind Sie Rechts- oder Linkshänder?

Rechtshänder Linkshänder

Wie viele Meter an Gehstrecke können Sie zurücklegen?

mehr als 1000 Meter weniger als 1000 Meter, weil

Medikamente

Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? Bitte hier vollständig alle aktuellen Medikamente mit Dosierung (z.B. mg) nennen:

Medikament (mit Dosis)

morgens mittags abends nachts

(vorhandene aktuelle Medikamentenliste vom Hausarzt oder Krankenhaus bitte zusätzlich mitbringen!)

Hilfsmittel

Welche Hilfsmittel benutzen Sie?

Unterarmstützen Toilettensitzerhöhung Greifzange Strupmfanziehhilfe Brille

Bandagen oder Schienen

Sonstige

Zuzahlungen

Haben Sie in diesem Jahr bereits Zuzahlungen im Krankenhaus geleistet?

nein ja

welchen Betrag?

(vorhandene Belege bitte mitbringen)

Angaben zur sozialen Situation

Was trifft auf Sie zu

Pflichtfeld Familienstand*

Berufsstand

Vollzeit Teilzeit geringfügig beschäftigt

Ich bin Student/in seit:

Ich bin Schüler/in seit:

Ist Ihr Ehegatte/Lebenspartner berufstätig?

nein ja

Nehmen Sie an einer ABM- Maßnahme teil?

nein ja

Haben Sie bereits früher eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit bezogen?

nein ja

von - bis:

Versicherungsträger:

Haupterkrankung:

Hat das Versorgungsamt eine Behinderung festgestellt?

nein ja

Grad der Behinderung:

Feststellung seit:

Hat eine Berufsgenossenschaft oder andere Behörde eine Minderung der Erwerbsfähigkeit festgestellt?

nein ja

Minderung der Erwerbsfähigkeit:

welche Behörde:

Haben Sie Sozialleistungsanträge gestellt?

nein ja

Welche?

Bestehen besondere psychische oder soziale Belastungen / Stress? Wenn ja, welche?

Führen Sie regelmäßige Bewegungsaktivitäten durch? Treiben Sie Sport? Haben Sie Hobbies?

Telefon

0421-80606-3

E-Mail

info@rehazentrum-bremen.de

Social Media

Anschrift

RehaZentrum Bremen GmbH
Senator-Weßling-Str. 1
28277 Bremen

Schreiben Sie uns

Ich stimme zu, dass die Angaben in dem Anfrageformular inklusive der dort angegebenen Kontaktdaten zwecks Bearbeitung der Anfrage und für den Fall von Anschlussfragen bei uns gespeichert werden. Diese Daten werden nicht ohne Einwilligung weitergegeben. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie hier: Datenschutz

Pflichtfeld Captcha* Was ist die Summe aus 8 und 4?

Do not fill in this field

Impressum Datenschutz