Berufsanamnese

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus. Die Angaben sind grundsätzlich freiwillig, jedoch erforderlich um den Vorgaben der Kostenträger gerecht zu werden und eine angemessene medizinische Versorgung zu gewährleisten. Die Daten werden natürlich streng vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht.
Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

Fragebogen zur beruflichen Situation

Schulausbildung / Berufsausbildung

Bisher ausgeübte Tätigkeiten (bitte so vollständig wie möglich angeben!):

Jetziger bzw. letzter Arbeitsplatz

Physische Belastung am Arbeitsplatz

Ungünstige Körperhaltungen und/ oder Zwangshaltungen mit statischer Muskelarbeit

Eigen- und Fremdgefährdungen

Arbeitsunfähigkeits - Zeiten (AU)

Eigene berufliche Zukunftsvorstellung (Arbeitsplatzanpassung oder -wechsel, Umsetzung im Betrieb, berufliche Weiterqualifikation, medizinische Rehabilitation, Rente usw.)